HÎPONATREMÎ: KLÎNÎK DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ

Hiponatremi en sık karşılaşılan ve özellikle hastanede yatan hastalarda görülen elektrolit bozukluğudur. Genellikle sıvı tedavisi sırasında ve su dengesi bozukluklarında ortaya çıkar. Hiponatreminin Değerlendirilmesi Serum sodyum değerinin 130 meq/ L' nin altında bulunması hiponatremi olarak değerlendirilir. Ancak klinik değerlendirme yapmadan önce, bu değerin gerçek hiponatremi olup olmadığının irdelenmesi gerekir. Pseudohiponatremi olarak irdeleyeceğimiz durumların başında izoozmolar hiponatremiler gelir. Bu, hiperlipidemi ( > 5 gr / di), hiperproteinemi ( > 10 gr / di ) ve gliserinle barsak irrigasyonu gibi durumlarda sözkonusudur. Tam plazmadaki sodyum konsantrasyonu 151 meq / L dir. Plazmanın % 94' ü sudur. Plazma suyunda sodyum konsantrasyonu ise 135 - 145 meq / L bulunur. Serum sodyum ölçümü iyon-spesifık elektrodlarla yapılmıyor ise; alev fotometresi serumdaki total sodyumun suda eriyen ve erimeyen komponentlerini birlikte ölçtüğünden ve yukarıdaki koşullarda plazma suyu azaldığından, suda eriyen sodyum kompartmanı azalır ve sodyum düşük bulunur. Hiperozmolar hiponatremi ise mannitol veya kontrast madde infüzyonundan sonra oluşabilir. Burada serumdaki total sodyum miktarı değişmediği halde, hiperozmolar intravaskuler kompartmana interstisyumdan suyun diffüzyonu olacağından serum sodyumu düşük bulunur. Hiperglisemide de dikkatli değerlendirme yapılması gerekir. Akut gelişen hipeglisemilerde, ekstraselüler sıvının tonisitesi yükselir ve suyun ozmotik fark nedeniyle hücrelerden plazmaya çekilmesi ve dilüsyonel hiponatremi oluşturması söz konusu olabilir. Serum glukozunda her 100 mg/ di artışta, serum ozmolalitesi 1,9-2,1 mOsm yükselir ve serum sodyumunda 1,6 - 1,8 mEq/L azalma gözlenir. Uzun süren hiperglisemilerde ise ozmotik diüreze bağlı olarak sodyum kaybı ve gerçek hiponatremi oluşması söz konusu olabilir. Son yılların popüler tedavi aracı olan yüksek doz immunoglobulin infüzyonlarının da, laboratuardaki ölçüm yöntemlerini etkileyerek pseudohiponatremi ve hipomagnezemi oluşturduğu rapor edilmiştir (1). Gerçek hiponatremide hipoozmolalite söz konusudur. Böyle bir durumda etyolojik tanıyı ve tedaviyi yönlendirecek olan, öncelikle total vücut suyunun kaybı veya artması veya değişmemiş olmasıdır. Hipovolemik hipoozmolar hiponatremi en sık gözlenen klinik tablodur. Genellikle gastrointestinal, ve renal kayıplara bağlıdır (Tablo 1). Basit bir gastroenteritin, uygun tedavi edilmez ise, fatal seyredebileceği unutulmamalıdır (2 ). Her olguda klasik etyolojik tablo gözden geçirilmelidir. Örneğin premature bir bebekte, hiponatreminin nedeni hipertansiyon olabilir ( Pressure natriuresis) ( 3). Euvolemik (Normovolemik) hiponatremide hipoozmolar durumlar daha komplikedir ve klinisyenlerce de tamamen açıklanamamaktadır (Tablo 2). Konjenital hipotroidide hiponatremi gelişebilir. Troid hormonunun etkisi direk olarak proksimal tubul hücreleri üzerinedir: Sodyum-potasyum ATPaz gen ekspresyonunu uyarır; eksikliğinde, enzim aktivitesi ve sodyum reabsorbs iyonu azalır ( 4). Antidiüretik hormon (ADH) salgılanmasının da daha fazla uyarıldığı bilinmektedir. Hiponatremi oluşturabilen ilaçların listesi her geçen gün artmaktadır. İlaçların bir kısmı ADH benzeri etki göstererek, bir kısmı ADH sekresyonunu arttırarak, bir kısmı da ADH'nın renal yanıtını güçlendirerek hiponatremiye yol açabilirler ( Tablo 3). Nonsteroidal anti-enflamatua r ilaçlar (NSAID), renal perfüzyonu azaltarak ve prostoglandin sentezini inhibe ederek hiponatremi yapabilirler (5). Kemoterapide kullanılan ilaçların ve dezmopopressinin hiponatremiye yol açabileceği bildirilmiştir ( 6,7).