POSTTRANSPLANT LENFOPROLIFERATIF HASTALIK

Organ transplantasyonlarından sonra immünosüpresif tedavinin uzun süre uygulanması, organ alıcılarında immün sistemi baskılamakta ve enfeksiyonların yanısıra neoplastik hastalıkların gelişme riskini de artırmaktadır. Transplantasyondan sonra gelişen komplikasyonlardan biri olan posttransplant lenfoproliferatif hastalık (PTLH), genellikle Epstein-Barr virus (EBV) enfeksiyonu ile birlikte görülen ve çok farklı klinik bulgular içeren enfeksiyon ve neoplazma arasında bir klinik tablodur (1,2). Uygulanan immünosüpresif rejimin tipine bağlı olarak hastalık, transplantasyondan sonra değişik süreler içinde ortaya çıkar (3). Özellikle siklosporin A (CsA) ile tedavi gören hastalarda bu süre bir ay kadar kısa olabilir ve başlangıç bulguları kolaylıkla rejeksiyon veya enfeksiyon ile karışabilir (4,5). Aynı şekilde anti T lenfosit poliklonal antikor (ALG) ve OKT 3 tedavisinde de hastalığın erken gelişme insidansı yüksektir (6). Diğer tedavi rejimleri alan hastalarda ise PTLH genellikle birkaç yıldan önce gelişmez (3,4,7). ETYOLOJÎ VE ÎNSÎDANS Posttransplant lenfoproliferatif hastalık sıklıkla EBV enfeksiyonu ile birlikte görülmektedir. Hastalık genellikle B hücre kökenli olmakla birlikte T hücre kökenli nadir PTLH vakaları bildirilmiştir (8,9). Posttransplant lenfoproliferatif hastalık insidansı transplante edilen organın cinsine ve uygulanan tedavi rejimine göre değişmekle birlikte genellikle tüm organ alıcılarının ortalama %2'sinde görülür (2,3). En az kemik iliği transplantasyonundan sonra gelişen hastalığın (%0.6) insidansı, değişik serilerde böbrek alıcılarında % 1-5, kalp alıcılarında % 1.8-20, karaciğer alıcılarında ise %2.2-21.7 arasında değişmektedir (1,3,5,6). İnc e barsak alıcılarında hastalık hakkında çok az yayın mevcuttur (10,11). Bunlardan birinde PTLH insidansı %14.3 olarak bulunmuştur (11). PATOGENEZ Hastalığın patogenezi tam bilinmemektedir. Bozulmuş immün sistem, allogreftten sürekli antijenik stimülasyon, immünosüpresif tedavinin onkojenik etkileri, EBV'un lenfoproliferasyonu veya bu faktörlerin kombinasyonunun PTLH patogenezinde rol oynadığı öne sürülmektedir (1,3,12-17). Değişik faktörler rol oynamakla birlikte patogenez üç basamakta özetlenebilir (Şekil 1): Birinci basamakta latent EBV enfeksiyonu veya daha az sıklıkla primer enfeksiyon aktive olmakta ve B lenfositleri enfekte ederek bir seri nükleer proteinin yapımına neden olmaktadır. Normal kişilerde, T lenfositlerin B lenfosit yüzeyinde yerleşen bu yabancı peptidleri major histokompatibilite kompleksinin yardımı ile tanıması sonucu bu poliklonal proliferasyon kontrol altına alınabilmekte ve enfekte popülasyon ortadan kaldırılmaktadır. Bu lenfositler apoptozis veya sitolizis ile yok edilmekte veya plazma hücrelerine olgunlaşmaktadır. Hem EBV, hem de CsA apoptozis ve sitolizisi bloke etmekte, EBV aynı zamanda bu lenfositlerin plazma hücrelerine maturasyonunu da engellemektedir. Böylece ikinci basamakta immün süpresyonun etkisi ile EBV ile enfekte B hücreler birikmektedir. Üçüncü basamakta ise onkoj enler aktive, tümör süpresör genler inaktive olmakta ve lenfositler irreversibl olarak malign hücrelere dönüşmektedir. Özet olarak PTLH selüler proliferasyon ile sellüler destrüksiyon veya maturasyonun arasındaki dengenin bozulması ile gelişmektedir (3,14,15,18).