You are here

Home » Content

KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİNDE HİPERFOSFATEMİ TEDAVİSİ: YENİ AJANLAR

THE TREATMENT OF HYPERPHOSHATEMIA IN CHRONIC RENAL FAILURE: NEWER PHOSPHATE-BINDING AGENTS

Journal Name:

  • Türk Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi

Publication Year:

  • 2000
Author NameUniversity of AuthorFaculty of Author
Bookmark/Search this post with
Abstract (Original Language): 
Hiperfosfatemi diyaliz populasyonunda sık görülen ve ciddi bir problemdir. Diyaliz hastalarının %50' sinden fazlasında görülmektedir. Hiperkalsemi ile mortalite riski artmazken, fosforun iyi kontrol edilememesi ile SDBY'ndeki morbidite ve mortalite arasında belirgin bir korelasyon ortaya çıkmaktadır. Hiperfosfatemi varlığında hastaneye yatış ve erken ölüm oranı artarken yaşam kalitesinin düştüğü ve tedavi maliyetinin arttığı gösterilmiştir (1-3). Fosfor seviyesinin 6.5 mgl/dL'nin üstünde olması durumunda risk artmaktadır, 7.9 mg/dl'nin üzerinde bu oran belirgin bir hal almaktadır (p<0.0001). Kalsiyum x fosfor çarpımmın(CaxP) > 70 mg/dL olması ile ölüm riski % 34 oranında artış göstermiştir (3). Ölüm riskindeki bu artışın nedeni açık değildir. Hiperfosfateminin sekonder hiperparatiroidiye sebep olması veya onu ağırlaştırması bir neden olabilir. Hiperfosfatemi, Ca x P çarpımını artırarak kalp dokusunda kalsiyum fosfat depolanması oluşturmakta, bunun sonucunda miyokardial hasar, koroner arter hastalığı ve kardiak ölüm meydana gelmektedir (4). CAPD hastalarında daha düşük Ca x P değerlerinde (55 mg/dL) bile kardiak kalsifikasyonlar görülebilmektedir (5). Bunlara ek olarak, hiperfosfatemi paratiroid hormon (PTH) sentez ve sekresyonunu artırır (2). Bunu paratiroid bezleri üzerine olan hem direkt hem de indirekt etkileri ile gerçekleştirirler. Fosfordan düşük diyetle beslenen ratlarda PTH mRNA seviyelerinde posttrranskripsiyonel bir azalma gözlenmiştir (6). Böbrek hastalığı ilerledikçe gelişen hiperfosfatemi, hipokalsemi ve kalsitriol eksikliği; PTH sekresyonunu uyarır ve paratiroid hücrelerinin çoğalmasına neden olur (7). Llach, hiperfosfateminin PTH-kalsiyum eğrisini, kalsiyumun eşik noktasında (set pointi) olduğu gibi, sağa çevirdiğini göstermiştir (8). [Eşik noktası, PTH sekresyonunu %50 oranında baskılamak için gerekli olan kalsiyum iyonu konsantrasyonudur.] Fosfor seviyesindeki yükselme PTH seviyesinde yükselmeye neden olacak, böylece baskılamak için gerekli kalsiyum konsantrasyonu yükselecektir. Hiperfosfatemi, muhtemelen paratiroid hücrelerde Vitamin D Reseptör (VDR) downregulasyonu ile kalsitriolün PTH'u baskılayıcı etkisine karşı bir direnç oluşturur ve bu yüzden daha yüksek dozlardaki vitamin D'ye bile cevap alınamayabilir. Serum fosfor seviyesi 7-7.5 mg/dl'nin üzerine çıkınca oral veya i.v. kalsitriol ile PTH sentezi inhibe edilememektedir (8-10). Yani hiperfosfateminin paratiroid bezleri üzerine etkili olmasının 2 klinik önemi vardır: 1. Sekonder hiperparatiroidiyi kötüleştirir. 2. Paratirod bezleri üzerinde kalsitriol direncine neden olarak kalsitriol tedavisinin başarılı olmasını engeller. Kalsitriol direnci de eninde sonunda paratiroidektomi ile sonuçlanmaktadır. Bu hastalarda P'un kontrolü PTH seviyelerini düşürmekte, kalsitriol cevabını artırmaktadır. Sonuç olarak, hiperfosfateminin renal osteodistrofınin oluşmasında çok önemli bir rolü olduğu açıktır ve bütün diyaliz hastalarında serum fosfat seviyesini normal aralığa (4.5-5 mg/dl) getirmek için çaba sarfedilmelidir.
FULL TEXT (PDF): 
PDF icon pdf_tndt_303.pdf
  • 3
130-134
  • Turkish

REFERENCES

References: 

1. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15:458-82
2. Delmez J, Slatopolsky E. Hyperphosphatemia: its consequences and treatment in patients with chronic
renal disease. Am J Kidney Dis 1992; 4:303-317
3. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK.
Association of serum phosphorus and calcium x phosphorus product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 1998;31:607-617
4. Rostand SG, Sanders C, Kirk K, Rutsky EA, Fraser RG. Myocardial calcification and cardiac dysfunction in chronic renal failure. Am J Med 1988; 85:6512-657
5. Huting J. Mitral valve calcification as an index of left ventricular dysfunction in patients with end-stage renal disease on peritoneal dialysis. Chest 1994; 105: 383¬388
6. Naveh-Many T, Rahamimov R, Livini N, Silver J. Parathyroid cell proliferation in normal and chronic renal failure rats: The effects of calcium, phosphate and
vitamin D. J Clin Invest 1995; 96:1786-1793
7. Slatopolsky E, Delmez J. Pathogenesis of secondary hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis 1994; 23: 229¬236
8. Llach F. Secondary hyperparathyroidism in renal failure: the trade-off hypothesis revisited. Am J Kidney dis 1995; 25: 663-679
9. Rodriguez M, felsenfeld AJ, Dunlay R, Williams C, Pederson JA, Llach F. The effect of long-term intravenous calcitriol administration on parathyroid function in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1991;2:1014-1020
10. Slatopolsky E, Finch J, Denda M, et al. Phosphorus restriction prevents parathyroid gland growth: High phosphorus directly stimulates PTH secretion in vitro. J
Clin Invest 1996; 97: 2534-2540
11. Hou SH, Zhao J, Ellman CF, et al. Calcium and phosphorus fluxes during hemodialysis with low
calcium dialysate. Am J Kidney Dis 1991; 18:217-224
12. Delmez JA, Slatopolsky E, Martin KJ. Gearing B. Harter H. Minerals, vitamin D and parathyroid hormone in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 1982;21:862-867
13. Nucsi I, Herez G, Uldall R, Ouwendyk M, Francoeur R, Pierratos A. Control of serum phosphate binders in patients treated with nocturnal hemodialysis. Kidney Int 1998;53:1399-1404
14. Hertz G, Coburn JW. Prevention of phosphate retention and hyperphosphatemia in uremia. Kidney Int 1987; 22: 215-220
15. Sheikh MS, Maguire JA, Emmeth M, Santa Ana CA, Nicar MJ, Schiller LR. Reduction of dietary phosphorus by phosphorus binders. A therotical, in vitro, and in
vivo study. J Clin Invest 1989, 83: 66-73
16. Schiller LR, Santa Ana CA, Sheikh MS, Emmeth M,
Fordtran JS. Effect of the time administration of calcium acetatet on phosphorus binding. N Engl J Med 1989; 320: 1110-1113
17. Mai ML, Emmeth M, Sheikh MS, Santa Ana CA,
Schiller LR, Fordtran JS. Calcium acetate, an effective phosphorus binder in patients with renal failure. Kidney Int 1989; 36: 690-695
18. Fournier A, Moriniere P, Sebert JL, Dhissi H, Atik A, Leflon P. Calcium carbonate, an alüminyum free agent for control of hyperphosphatemia, hypocalcemia and hyperparathyroidism. Kidney Int 1986; 29(Suppl):S 114-119
133
19. Meriç F, Yap B, Bia MJ. Etiology of hypercalcemia in hemodialysis patients on calcium carbonate therapy. Am J Kidney Dis 1990; 16: 459-464
20. Armstrong A, Beer J, Noonan K, Cunningham J. Reduced calcium dialysate in CAPD patients: efficacy and limitations. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:1223-1228
21. Passlick J, Wilhem M, Busch T, Grabense B, Ohnesorge FK. Calcium alginate, an altiminyum-free phosphate binder in patients on CAPD. Clin Nephrol
1989; 32: 96-100
22. Moriniere P, Vinatier I, Westeel PF, Cohemsolal M, Belbrik S, Abdulmassih Z. Magnesium hydroxide as complementary aluminium-free phosphate binder to moderate doses of oral calcium in uraemic patients on chronic haemodialysis: lack of deleterios effect on bone mineralisation Nephrol Dial Transplant 1988; 3:651¬656
23. Riedel E, Hampl H, Steudle V, Nuendel M. Calcium
alpha-ketoglutarate administration to malnourished hemodialysis patient improves plasma arginine concentrations. Miner Electrolyte Metab 1996; 22: 119¬122
24. Birck R, Zimmermann E, Wassmer S, Nowack R, van der Woude FJ. Calcium ketoglutarate versus calcium acetate for the treatment of hyperphosphatemia in patients on maintenance haemodialysis: a cross over
study. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 1475-1479
25. Bro S, Rasmussen RA, Handberg J,Olgaard K. Randomized crossover study comparing the phosphate-binding efficacy of calcium ketoglutarate versus calcium carbonate in patients on chronic hemodialysis.
Am J Kidney Dis 1998; 2:257-262
26. Rosenbaum DP, Holmes-Farley SR, Mandeville WH, Pitruzello M, Goldberg DI. Effect of RenaGel, a non-absorbable, cross-linked, polymeric phoshate binder, on urinary phosphorus excretion in rats. Nephrol Dial
Transplant 1997; 12: 961-964
27. Chertow GM, Burke SK, Lazarus JM, et al.
Pollyallyamine hydrchloride (renaGel): a noncalcemic phosphate binder for the treatment of hyperparathyroidism in chronic renal failure. Am J
Kidney Dis 1997;29:66-71
28. Slatopolsky E, Burke SK, Dillon MA, and the RenaGel
study group. Rena Gel, a nonabsorbed calcium- and aluminium-free phosphate binder, lowers serum phosphorus and parathyroid hormone. Kidney Int 1999;
55: 299-307
29. Bleyer AJ, Burke SK. Dillon M, et al. A comparison of the calcium-free phosphate- binder sevelamer hydrochloride with calcium acetate in the treatment of hyperphosphotemia in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1999: 33(4): 694-701
30. Chertow GM. Burke SK, Dillon MA, Slatopolsky E.
Long-term effects of sevelamer hydrchloryde on the calcium x phosphate product and lipid profile of haemodialysis patients Nephrol Dial Transplant 1999; 14:2907-2914
31. Burke SL. Slatopolsky EA, Goldberg DI. RenaGel, a novel calcium- and aluminium-free phosphate binder, inhibits phosphate absorbtion in normal volunteers.
Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1640-1644
32. Molgaard J, von Schenck H, Olsson AG. Comparative effects of simvastatin and cholestyramine in treatment of patients with hypercholesterolemia. Eur J Clin
Pharmacol 1989; 36: 455-460
33. Toto RD, Vega GL, Grundy SM. Mechanisms and treatment of dyslipidemia of renal disease. Curr Opin
Nephrol Hypertens 1993; 2:784-790
34. Wilkes BM, Reiner D, Kern M, Burke S. Simultaneous • lowering of serum phosphate and LDL- cholesterol by
sevelamer hydrochloride (Renagel) in dialysis patients. Clin Nephrol 1998; 50: 381-386
35. Kuroda S, Komori M, Nagamatsu K, Ninomiya R, Maejima K, Hasegawa K. Effect of iron as a new type of phosphate binder in hemodialysis patients. Nippon Jinzo Gakkai Shi (abstract) 1995; 37(8):468-473
36. Hergesell O, Ritz E. Stabilized polynuclear iron hydroxide is an efficient oral phosphate binder in uraemic patients. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 863-867
37. Yamaguchi T, Baxter JG, Maebashi H, Asano T. Oral phosphate binders: phosphate binding capacity of iron (III) hydroxide complexes containing saccharides and their effect on the urinary excretion of calcium and
phosphate in rats. Ren Fail 1999; 21(5): 453-468
38. Spengler K, Follman H, Boos KS. Cross-linked iron dextran is an efficient oral phosphate binder in the rat. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 808-812
39. Dewberry K, Fox JS, Stewart J, Murray JR, Hutchison AJ. Lanthanum karbonat: a novel non-calcium containing phosphate binder. J Am Soc Nephrol 1997; 8:560

Thank you for copying data from http://www.arastirmax.com