MEME KİTLELERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE NÜKLEER TIP YAKLAŞIMI

Benign ve malign meme lezyonlarının ayırıcı tanısı, uzun yıllardan beri, radyoizotop içeren teknikleri kullanan araştırmacıların ilgi konusu olmuştur. Daha önceki çalışmalar Teknezyum (Tc99m) perteknetat ve Galyum (Ga67) sitratın malign dokularda akümüle olduğunu göstermiştir.18 Daha yakın geçmişte ise Talyum (Tl201) ve Tc99m-metoksiisobütilizonitril’in (MIBI) palpe edilebilir meme kitlesi olan kadınlarda kanser teşhisinde kullanılabileceği gösterilmiştir.19,20 Dahası Tc99m-MIBI meme sintigrafisinin, mamografinin belirleyici olamadığı, palpe edilemeyen meme kitlelerinin değerlendirilmesinde de kullanılabileceği gösterilmiştir. 21 Fluor-18-fluorodeoksiglukoz-pozitron emisyon tomografi (F18-FDG-PET) çalışmaları da tümör görüntülemesinde ileri bir aşamayı oluşturmaktadır. Tc99m-MDP (metilendifosfonat) Meme Sintigrafisi Tc99m-MDP, çoğunlukla kemik metastazlarının saptanmasında kullanılmakladır. Fakat nöroblastoma, sarkoma ve yumuşak doku lenfomaları gibi meme tümörlerinde de iskelet sistemi dışında tutulduğu rapor edilmiştir.22 Piccolo ve çalışma grubunun, meme kanseri olan veya meme kanseri şüphesi bulunan 200 hastada yaptıkları araştırmada, Tc99m-MDP meme sintigrafisinin pozitif prediktiv değeri %98 ve negatif prediktiv değeri %81’den az bulunmuştur. 23 Başka bir çalışmada Tc99m-MDP meme sintigrafisinin, mamografinin belirsiz olduğu vakalarda benign lezyonların malign lezyonlardan ayırımında, özellikle 1cm’den büyük lezyon varlığında, başarılı bir metot olduğu gösterilmiştir. 24 Tl201 klorid Meme Sintigrafisi Tl201, 1970’lerden beri özellikle myokardial perfüzyon ajanı olarak sintigrafide kullanılmakla birlikte son on yılda tümör görüntülemesinde de büyük ilgi görmektedir.25 Tl201’in tümör dokusunda tutulumu, ilk olarak bronkojenik karsinomada tanımlanmıştır.26 Normal ve neoplastik hücrelerde yapılan hücre kültür çalışmalarında, Tl201’in tümör dokusundaki konsantrasyonunun, vaskülarite, sellülarite ve hücre membran değişiklikleri gibi faktörlere bağlı olduğu gösterilmiştir.27 Tl201’in hepatosellüler karsinoma, lenfoma, glioma, tiroid karsinomu, paratiroid adenomu, meme kanseri ve kaposi sarkomunda tutulum gösterdiği bilinmektedir. 28 Bardfeld ve grubunun, memede palpe edilebilir kitlesi olan veya mamografide lezyon tespit edilen hasta grubunda yaptığı bir çalışmada, Tl201 meme sintigrafisinin sensitivitesi %87, spesifitesi %86 olarak bulunmuştur.29 Tl201 karaciğer, kalp ve kas dokusunda normal fizyolojik tutulumu nedeniyle bu dokulara yakın yerleşimli lezyonların tespitini zorlaştırmaktadır. Ga67 sitrat Meme Sintigrafisi Ga67’nin neoplastik lezyonların görüntülenmesinde kullanımı ilk olarak 1969’da Edwars ve Hayes tarafından tanımlanmıştır.30 Ga67, plazmada %100’e yakın oranda plazma proteinlerine bağlı olarak taşınır.31 Transferrin, laktoferrin ve ferritinin Ga67’yi bağladığı, bazı durumlarda Ga67’nin, transferrin-Ga67 kompleksinden ferritine transfer edildiği gösterilmiştir. 32,33 Ga67’nin tümör dokusundaki akümülasyonunu etkileyen faktörler, artmış kapiller geçirgenlik, inflamatuar hücrelerin varlığı, Ga67 bağlayıcı proteinler ve pH’dır. Tümör hücre yüzeyindeki transferrin reseptörleri, transferrin- Ga67 kompleksinin hücre içine alımında etkilidir. 33 Ga67, lenfomalar başta olmak üzere bir çok tümör dokusunun görüntülenmesinde kullanılmaktadır. Ga67’nin fizyolojik ve patolojik durumlarda meme dokusunda tutulabildiği gösterilmiştir. Asimetrik veya ünilateral Ga67 akümülasyonu bir patolojik lezyonu göstermekle birlikte simetrik akümülasyon genellikle normal varyantları göstermektedir.34 Ga67 ile meme tümörünün görüntülemesi bazı durumlarda klinik olarak değerli olabilmekle birlikte bu CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayı) 34 (4) 222 hastalığın rutin değerlendirilmesinde kullanımı önerilmemektedir.35 Somatostatin Reseptör Sintigrafisi İşaretli somatostatin analogları, nöroendokrin tümörlerin ve somatostatin reseptörü pozitif tümörlerin görüntülenmesinde yüksek potansiyele sahiptir.36 Stage I ve II’deki meme kanserlerinin %75’inin somatostatin sintigrafisi ile tespit edilebildiği ve somatostatin reseptörü pozitif meme kanserli hastaların 5 yıllık yaşam sürelerinin daha iyi olduğu gösterilmiştir.37 İnvasiz duktal kanserler invaziv lobüler kanserlere göre daha kolay görüntülenebilmektedir. Aynı zamanda kanser hücresi içeren ve palpe edilemeyen lenf nodları da görüntülenebilmiştir. Tc99m-MIBI ve İndium (In111) pentetreotid’in meme kanserinin evrelendirilmesinde karşılaştırıldığı bir çalışmada, kanserin evrelenmesi açısından bu iki radyofarmasötik arasında farklılık izlenmediği fakat fizyolojik karakteristikler ve maaliyet açısından Tc99m- MIBI meme sintigrafisinin daha tercih edilebilir olduğu rapor edilmiştir.38 Tc99m-MIBI Meme Sintigrafisi Tc99m-MIBI, ilk defa myokardial perfüzyon görüntüleme ajanı olarak tanıtılmıştır.39 Daha sonra tümör viabilitesinin ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde değerli olduğu gösterilmiştir. 40 Bu radyotraserin meme kanseri tepsitinde kullanımı ilk olarak Aktolun ve çalışma grubu tarafından tanımlanmıştır.20 Tümör hücrelerindeki tutulumu daha çok transmembran potansiyeline, hücre içindeki mitokondri sayısına ve multidrug rezistans genlerin varlığına bağıdır.41 Yoğun meme dokusu olan hastaların alındığı bir çalışmada Tc99m-MIBI meme sintigrafisi ve mamografi karşılaştırılmış meme sintigrafisinin sensitivitesinin mamografininkinden %10 ve spesifitesinin %45 daha iyi olduğu gösterilmiştir.42 Taillefer ve arkadaşlarının düzenlediği ve klinik muayenede şüpheli kitlesi ve/veya normal olmayan mamografi sonucu bulunan 65 kadının Tc99m-MIBI meme sintigrafisi ile incelendiği çalışmada, meme kanserinin tespitinde Tc99m-MIBI meme sintigrafisinin sensitivitesi %91.5 ve spesifitesi ise %94.4 olarak bulunmuştur.43 Aksiller lenf nodu tespitinde Tc99m-MIBI sinigrafisinin sensitivitesi % 81.3 ve spesifitesi %90 olarak hesaplanmıştır. Meme kitlesi ve/veya normal olmayan mamografi sonucu olan 246 kadının meme sintigrafisi ile değerlendirildiği çok merkezli başka bir çalışmada, sintigrafinin sensitivitesi %71, spesifitesi %69 mamografinin sensitivitesi %91, spesifitesi %42 olarak bulunmuştur.44 Palpe edilebilen ve edilemeyen meme kitlelerinde meme sintigrafisi ve mamografi ile değerlendirildiği başka bir çalışmada mamografinin negatif veya şüpheli olduğu vakaların değerlendirilmesinde meme sintigrafisinin daha duyarlı bir metot olduğu sonucuna varılmıştır.45 Meme sintigrafisi, yoğun dokulu memelerde, meme kanserinin erken safhada teşhisinde yardımcı bir metod olup, cerrahinin planlanmasında ve hastanın biyopsi öncesinde değerlendirilmesinde kullanılabilecek non-invaziv bir yöntemdir. Tc99m-MIBI sintigrafisi palpe edilebilir meme kitlesi olan hastalarda benign patolojilerin malign patolojilerden ayırt edilmesinde de ek bilgiler sağlamaktadır.46 (Şekil 2). Şekil 2. Şekil 1’deki hastanın supin pozisyonda anterior (A) ve pron pozisyonda sağ lateral (B) ve sol lateral (C) Tc99m-MIBI meme sintigrafisi 10. dakika erken görüntüleri. Sağ meme alt iç kadranda şüpheli Tc99m-MIBI tutulumu. Hastanın biyopsi sonucu invaziv duktal karsinom olarak değerlendirilmiş ve modifiye radikal mastektomi uygulanmıştır. F-18-FDG-PET Onkolojik çalışmalarda, dokunun metabolik özelliğinin tanımlanmasına yönelik görüntüleme metotları, günümüzde giderek daha fazla kabul görmektedir.47,48 Radyoaktif işaretli glikoz analoğunun kullanımı ile F-18-FDG-PET Ekim-Aralık 2003 NÜKLEER TIP; ERDOĞAN 223 çalışması, vücutta bölgesel glikoz metabolizmasının üç boyutlu görüntülenmesini sağlamaktadır. İntravenöz enjeksiyondan sonra, kullanılan traser doku tarafından alınır ve hekzokinaz tarafından fosforilasyon ile intrasellüler olarak tutulur. Bu dokunun eksojen glukoz tüketimini gösterir.49 Kanser hücrelerinde de glikolizin arttığı bilinmektedir.50,51 Meme kanseri olduğu bilinen vakalarda metabolik görüntüleme yöntemi ile tümör dokusunun tanımlanması hastalığın yaygınlığının preoperatif belirlenmesinde kullanılabilir. F-18- FDG-PET yanlızca primer tümörü tanımlamakla kalmayıp aynı zamanda bölgesel lenf nodu tutulumu ve uzak metastaz varlığını da gösterebilmektedir.52,53 Diğer görüntüleme metotları ile karşılaştırıldığında, bölgesel lenf nodu tutulumunun tespitinde en yüksek diagnostik duyarlılığı gösteren metot F-18-FDG-PET’- dir.52 Ayrıca rekürrens ve metastatik meme kanserinin tanınmasında tüm vücut F-18-FDGPET görüntülemesinin sensitivitesi %93, spesifitesi %79 olarak gösterilmiştir.54 F-18-FDGPET görüntülemesinin kemoterapiye cevabın takibinde yüksek derecede değere sahip olduğu gösterilmiştir.55-58 Multisentrik meme kanseri, meme koruyucu tedavi için önemli bir kısıtlayıcı faktördür. Multisentrik meme tümörü tespitinin F-18-FDG-PET görüntülemesi ile arttığı bildirilmiştir.59 F-18-FDG-PET çalışmasının, mamografi, USG ve magnetik rezonans görüntülemesi (MRI) çalışmalarına göre, tümör dokusunda metabolik aktivitenin artmasından kaynaklanan, daha yüksek pozitif prediktif değeri vardır. Şu da belirtilmelidir ki F-18-FDG-PET çalışması, mamografinin diagnostik değerini düşürmekte olan meme dokusu yoğunluğundan etkilenmez. Aynı zamanda F-18-FDG-PET çalışması, meme cerrahisinden, radyasyon tedavisinden, veya meme implantı varlığından etkilenmez. Aynı zamanda MRI’da yanlış pozitif izlenen displastik dokular F-18-FDG-PET ile doğru negatiftir. Yanlış pozitif F-18-FDG-PET bulguları abse, yumuşak doku enfeksiyonları tüberküloz ve sarkoidozda rapor edilmiştir.60, 61 Fakat meme inflamasyonu önemli bir problem yaratmaz. Görüntüleme çalışmalarının amacı hastalığı erken safhada tespit etmektir. Fakat meme görüntülemesinde F-18-FDG-PET çalışması için en büyük kısıtlayıcı faktör, küçük meme karsinomlarını tespit etmedeki yetersizliğidir (pT1a ve pT1b)62 Bu yetersizlik, meme kanseri açısından asemptomatik kadınların taranmasında kullanımı sınırlamaktadır. Sonuç olarak, mamografi asemptomatik kadınların meme kanseri yönünden incelenmesinde tercih edilen tarama metodudur. Fakat, özellikle yoğun dokulu memelerin değerlendirilmesi güçlük arz etmektedir. Semptomlu hastalarda diğer görüntüleme metotları malignensinin tespitinde ve biyopsi önerilecek hastanın seçiminde önemli rol oynamaktadır. Ga67, Tc99m- MDP ve işaretli somatostatin analogları ile meme sintigrafisi tarihi öneme sahiptir. Fakat günümüzde meme kanserinin görüntülenmesinde rutin olarak kullanılmamaktadırlar. Tl201 meme sintigrafisininde meme tümörünün görüntülenmesinde başarı ile kullanıldığını gösteren çalışmalar olmakla birlikte, Tl201’in tümör hücresinde washout ve redistrübisyon özelliğinden ve aynı zamanda düşük foton enerjisi olması nedeniyle optimal bir ajan değildir. F-18-FDGPET çalışması sadece primer tümörü değil, aynı zamanda bölgesel lenf nodu tutulumu ve uzak metaztazların varlığını gösterebilmesi, multisentrik meme tümörünü tespit edebilmesi, meme dokusu yoğunluğundan, meme cerrahisinden, radyasyon tedavisinden ve meme implantı varlığından etkilenmemesi nedenleri ile diğer görüntüleme metotlarına göre daha üstündür. Fakat, yüksek maliyeti ve her nükleer tıp merkezinde uygulanamıyor olması, bu hasta grubunda kullanımını sınırlamaktadır. Tc99m- MIBI meme sintigrafisi, meme kanserinin tespitinde, özellikle yoğun dokulu memelerde, mamografinin sensitivitesini yükseltmektedir. Tc99m-MIBI sintigrafisi palpe edilebilir meme kitlesi olan hastalarda benign patolojilerin malign patolojilerden ayırt edilmesinde de ek bilgiler sağlamaktadır. Meme kanserinin erken evrede teşhisinde yardımcı bir metot olup, cerrahinin planlanmasında ve hastanın biyopsi öncesinde değerlendirilmesinde kullanılabilecek yüksek sensitiviteye sahip, non-invaziv bir yöntemdir. Bu nedenlerle Tc99m-MIBI meme CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ Cilt (Sayı) 34 (4) 224 sintigrafisi, şüpheli meme kanseri vakalarının incelenmesinde duyarlı bir görüntüleme metodu olarak değerini korumaya devam etmektedir.