-Sentinel Olaylar-Sentinel Events in Healthcare
Journal Name:
- Sağlık Akademisyenleri Dergisi
| Author Name | University of Author |
|---|---|
Abstract (2. Language):
In this article we discussed Patient Safety and reporting of adverse events in healthcare organizationssentinel event and rootcause
analysis, which already became an important compenent in the new version of JCI accreditation system. Sentinel Event is
an unexpected occurrence involving death, serious physical or psychological injury or risk thereof, and any event that might
cause embarrassment or risk to the hospital with potential legal ramifications and/or medical inquiries or coverage. The phrase
“or the risk thereof “includes any outcome. Such events are called “sentinel” because they signal the need for immediate
investigation and response. Serious injury includes but is not exclusive to: an unanticipated death or major permanent loss of
limb or function, not related to the natural course of the patient’s illness or underlying condition, infant abduction or discharge to
the wrong family, patient suicide in hospital, rape of a patient, staff or visitor, significant hemolytic transfusion reaction involving
administration of blood or blood products having major blood group incompatibilities, surgery on the wrong patient or body part
and significant Medication errors. In a sentinel event identification and investigation, we must apply root-cause analysis. Root
Cause Analysis is a process for identifying the basic or casual factors that underlies variation in performance, including the
occurrence or possible occurrence of a sentinel event. It focuses primarily on systems and processes not individual performance.
It progresses from special causes in clinical processes to common causes in organizational processes and identifies potential
improvements in processes or systems that would tend to decrease the likelihood of such events in the future, or determines,
after analysis, which no such improvement opportunities exist.
Bookmark/Search this post with
Abstract (Original Language):
Bu makalede Hasta güvenliği ve hasta güvenliğinde istenmeyen ve beklenmeyen olay diye tanımladığımız JCIda son derece
önemli bir rol oynayan sentinel olay ve bu beklenmeyen-sentinel olayların araştırılmasında kullandığımız kök-neden analizi
tartışılacaktır. Hasta güvenliği alanında bildirilmesi gereken en ciddi tıbbi hatalar beklenmedik olaylardır. Sağlık hizmetlerinde
Beklenmedik Olaylar ulusal ve uluslar arası gündemde önemini hissettirecek derecede yerini almaya başlamıştır. Bu konuda
başta ABD olmak üzere bir çok Avrupa ülkesinde çeşitli araştırmalar ve bir çok çalışma yapılmış ve olayın boyutlarının hiçte
küçümsenmeyecek bir düzeyde olduğu görülmüştür.
Sağlık kuruluşları sistemleri içerisinde böyle bir olayla karşılaştıklarında izleyecekleri politikayı ve bu olayı yönelik uygulayacakları
müdahaleleri sıralamak zorundadırlar. Sentinel olay hastanın genel durumunun veya hastalığınının doğal gidişatıyla ilgili
olmadan fonksiyonlarında büyük kayıplarla seyretmesi veya hastanede gerçekleşen beklenmedik bir ölüm vakası olarak
tanımlanır. Sentinel olay hastaya hastanede hastalığı ile ilgili yanlış müdahalelerin uygulanması veya ameliyat hatası yada
yanlış hasta ameliyatından dolayı meydana gelebilir. Bu olaylara sentinel olay denir çünkü bu olayların mutlaka araştırılması ve
gerekiyorsa acil önlemlerin alınması gerekmektedir. “Sentinel Olay” ve “Medikal Hata” terimleri eşanlamlı değildir; sentinel
olayında bir hata veya hepsi hatalı olmayanların sonucundan dolayı hepsi sentinel olayı olarak meydana gelmez.Ancak
beklenmeye olaylar sadece bunlarla sınırlı değildir. Hastaya zarar veren her türlü olay bu kapsamda değerlendirilmelidir.
Örneğin; Yanlış tedavi, tedavinin yanlış planlanması, yanlış kan transfüzyonu, hastanın tedavisi ile ilgili olmayan, beklenmeyen
ölümler veya ortaya çıkan büyük fonksiyon kayıpları, tedavi sırasında ortaya çıkan ciddi ilaç etkileşimleri ve intoksikasyonlar,
sürekli ve ciddi fonksiyon kayıplarına yol açan düşmeler ve yaralanmalar, hastanede doğan bebeklerin kaybolması veya yanlış
aileye verilmesi, tecavüzler veya cinsel tacizler ve personelin bilgisi dışında hastanın hastaneyi terk etmesi sonrası arzu
edilmeyen durumlarla karşılaşma (kaza, suç işleme, intihar) beklenmeyen olaylara bazı örneklerdir. Kök Neden Analizi
tanımlanmış sentinel olayın temel ve nedensel faktörlerini ortaya çıkarmak amacıyla uygulanan bir kalite iyileştirme yöntemidir.
Bir kök neden analizi esas olarak bireysel performans üzerinde değil sistem ve süreçler üzerinde odaklanır.
FULL TEXT (PDF):
- 2