ÎŞEME BOZUKLUKLARI

Îşeme bozukluğu çocukluk çağında poliklinikliklerde sık olarak karşılaşılan bir problemdir. Normal işeme fonksiyonu spinal kanal işeme merkezi, beyin sapı, orta beyin ve yüksek kortikal merkezlerin görev aldığı kompleks dinamik bir işlemdir. Mesane işeme fonksiyonunun primer hedef organıdır. Mesane kası detrusor düz kasıdır. Motor innervasyonu sakral 2¬4 den kaynaklanan pelvik splanknik sinir ile sağlanır. Dış (eksternal) üretral sfinkter, anal sfınkter ve pelvik taban kasları pelvik splanknik sinir ile çalışır. Sempatik sinirler lomber 1-2 den gelmektedir. Alt üriner sistemin iki önemli fonksiyonu idrarın depolanması ve boşaltılmasıdır. Depolama sırasında mesane kompliyans özelliği ile ciddi basınç artışı olmaksızın içindeki volüm artışına belli bir kritik noktaya dek uyum sağlar. Kritik intravezikal basınca ulaşıldığında otonom ve somatik sinir sistemi aktive olur, detrusor kontraksiyonları inhibe edilir, üretra kası kasılır. Boşalma fazında mesane kontraksiyonları ile mesane çıkışı gevşer, Uretra dilate olur ve düşük dirençle boşalma gerçekleşir. Mesanenin maturasyonu yaşamın ilk 4 yılında önemli aşamalarla tamamlanır. Yenidoğan bebek günde yaklaşık 20 kez inhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları ile işer. Süt çocukluğu döneminde sfinkter ve spinal refleks koordinasyonu gelişmeye başlar, işenen volüm artarken işeme sıklığı azalır. 1-2 yaş arası dönemde mesane doluluğunun algılanması, istemli işemenin başlatılması gerçekleşmeye başlar. 2-4 yaş arasında yeterli sfinkter kontrolü ile birlikte işemenin inhibe edilme yetisi kazanılır. 4 yaşından sonra ise normal işeme işlemi gerçekleşir (1). Aynı embriyojenik kökenden (endoderm) kaynaklanan, aynı anatomik bölgede yer alan (pelvis) ve aynı innervasyona sahip olan (sakral pelvik pleksus) genitoüriner ve gastrointestinal sistem aynı yaş dönemlerinde maturasyonlarını tamamlarlar. Bireysel ve kültürel değişkenlikler gözlenebilmekle birlikte sırası ile gece barsak kontrolü, gündüz barsak kontrolü, gündüz işeme kontrolü ve gece işeme kontrolü gerçekleşir. Tuvalet eğitiminin tamamlanma oranlan 2 yaşında % 25, 2.5 yaşında % 85 ve 3 yaşında % 98 olarak bildirilmektedir (2). Îşeme Bozukluğu ile ilgili tanımları kısaca özetlersek; Enürezis: Uygun olmayan yaşta (genellikle 5 yaşın üzerinde), sosyal açıdan uygun olmayan yer ya da zamanda, istemsiz olarak ortaya çıkan, mesanenin tam boşalması ile sonlanan idrar kaçırmadır. İnkontinans: Îdrarını tutmaya çalışırken ortaya çıkan idrar kaçırmadır, genellikle mesanenin tam boşalması gerçekleşmez. Enürezis ve inkontinans terimleri zaman zaman aynı anlamda kullanılmaktadır. Enürezis nokturna: Uykuda yatağın ıslanmasına neden olan mesanenin tam boşalması ile sonlanan idrar kaçırmadır. Monosemptomatik nokturnal enürezis: Mesane semptomlarının eşlik etmediği, yalnız uykuda yatağın ıslanmasına neden olan idrar kaçırmadır. Enürezis diurna: Gün içinde uygun olmayan yer ya da zamanda ortaya çıkan istemsiz idrar kaçırmadır. Primer enürezis: Tuvalet eğitiminin tamamlanamamış olmasıdır. Sekonder enürezis: Tuvalet eğitimini tamamladıktan sonra, en az 3-6 ay kuru geçirdiği bir dönemden sonra idrar kaçırmadır. Urge sendromu / urge inkontinans (sıkışma): Sık gelen ve zorunlu işeme hissi veren ataklarla idrar kaçırmadır, inkontinans eşlik edebilir. İşeme disfonksiyonu: Îşeme sırasında pelvik taban kaslarının aşırı aktivasyonu nedeni ile gerçekleşen fonksiyonel bozukluktur. Enkoprezis: Dışkı kaçırmadır. Tuvalet eğitimi sırasında ya da sonrasında kazanılan bazı olumsuz davranışlar işeme bozukluğuna neden olur. Mesanenin dolması ve detrusor kasının kasılmasına karşın çocuğun dış üretra sfinkterini kullanarak işemeyi geciktirmesi, detrusor hiperaktivitesi ve inhibe edilemeyen mesane kontraksiyonlarına yol açar. Mesane ve mesane boynu arasındaki koordinasyon bozukluğu nedeni ile mesanenin tam boşalamadığı bu duruma "dissinerji" denir. Aynı zamanda pelvik taban kaslarındaki gevşeme yetersizliği konstipasyona da neden olabilir.